Wypełnia go wnioskujący obywatel Ukrainy lub urzędnik na podstawie informacji podanych mu przez osobę składającą wniosek. Wniosek trzeba własnoręcznie podpisać. Nie trzeba za niego płacić.
W przypadku małoletniego dziecka wniosek o nadanie nr PESEL składa jego rodzic, opiekun, kurator, opiekun tymczasowy lub osoba, która się nim opiekuje.
Prawidłowo wypełniony wniosek powinien zawierać takie dane jak: imię (imiona), nazwisko,unikalny numer ewidencyjny nadany przez organ ukraiński, obywatelstwo, datę urodzenia, miejsce oraz kraj urodzenia, płeć, datę wjazdu do Polski lub wytłumaczenie braku takiej informacji, datę złożenia wniosku o nr PESEL, informację o tym, czy zostały pobrane odciski palców, oświadczenie o przybyciu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej bezpośrednio zterytorium Ukrainy w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium tego państwa lub o byciu małżonkiem takiego obywatela Ukrainy, oświadczenie o prawdziwości danych zawartych we wniosku oraz klauzulę o treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
Do wniosku trzeba również dołączyć fotografię twarzy o wymiarach 35×45 mm, a w urzędzie pobrane zostaną również odciski palców. Odcisków nie pobiera się od dzieci poniżej 12. rok użycia oraz jeśli pobranie odcisków palców jest chwilowo lub w ogóle niemożliwe.
– ustawa z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz. U. z 2022r. poz. 583).